È sempre più probabile che tu possa subire le conseguenze di una richiesta di indennizzo errata o negata entro i prossimi cinque anni. Nel 2011, le richieste di risarcimento errate sono aumentate di oltre il 10% rispetto al 2010; quasi uno su cinque crediti sono attualmente giudicati in modo errato, secondo la National Report dell'Assicuratore Sanitario Nazionale 2011 dell'American Medical Association.
È probabile, se non certo, che anche tu alla fine sarai vittima di un sistema di pagamento antiquato e inefficiente, che aumenterà i requisiti di rimborso complessi e confusi e gli impiegati dell'assicurazione malattia mal funzionanti e mal funzionanti. Sapere come contestare correttamente una decisione di pagamento è la chiave per mantenere la sanità mentale e la salute finanziaria.
Non c'è alcun sostituto per conoscere i dettagli della copertura sanitaria. Mentre la legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile, chiamata in modo informale "Obamacare", stabilisce standard minimi per le polizze di assicurazione sanitaria, permangono enormi differenze tra le politiche individuali in base all'elezione dei benefici, ai limiti massimi di copertura, alle franchigie, ai co-pagamenti e alla disponibilità dei fornitori .
In genere, la prima indicazione che un reclamo non è stato pagato o non è stato interamente pagato è una telefonata o fattura del medico, dell'ospedale o di un altro operatore sanitario. Il fatto che il fornitore possa essere stato pagato in modo errato non significa che sei responsabile, ma piuttosto che devi esaminare i dettagli del reclamo per assicurarti che la tua polizza copra i servizi forniti.
Se puoi evitarlo, non entrare in una discussione tra la compagnia di assicurazione e il fornitore sull'ammontare del pagamento ricevuto dal fornitore. I rimborsi sono oggetto di un contratto separato tra il fornitore e la compagnia assicurativa - il tuo unico scopo è garantire che il servizio fornito sia coperto dalla polizza.
La tua indagine dovrebbe iniziare con una comprensione approfondita della tua polizza di assicurazione sanitaria e delle sue disposizioni, tra cui:
Una volta completato questo processo, sei pronto a discutere la tua politica con il rappresentante dell'assicurazione. Conoscere i servizi a cui hai diritto è un passo essenziale per convincere l'assicuratore a riconsiderare la loro posizione.
Il tuo assicuratore sanitario ti invierà una spiegazione dei vantaggi (EOB) ogni volta che riceve una fattura per i servizi medici che ti vengono forniti che possono essere coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria. L'EOB è essenziale per capire quanto ti è stato addebitato per il servizio, quanto è stato pagato dall'assicuratore per tuo conto, qualsiasi importo rimanente del conto che è la tua responsabilità di pagamento, e le ragioni e i calcoli dietro le decisioni dell'assicuratore.
È necessario leggere attentamente l'EOB prima di contattare l'assicuratore sanitario e avviare un ricorso. Non sorprende che il fornitore spesso non fornisca tutte le informazioni necessarie all'assicuratore per giudicare il reclamo o erroneamente applicato i codici di diagnosi medica, portando alla negazione del credito o al pagamento dell'importo errato. Ad esempio, gli uomini che vengono fatturati per condizioni legate alla gravidanza o le donne per problemi alla prostata non è raro. Dopo aver esaminato l'EOB, chiamare il fornitore per assicurarsi che i codici e i moduli corretti siano stati forniti all'assicuratore.
Prima di contattare il dipartimento risorse umane della tua azienda (se sei abbastanza fortunato da avere un datore di lavoro che gestisce questioni come questa per i loro dipendenti) o l'assicuratore sanitario, devi avere le anatre in fila, più di una tazza di pazienza, e la determinazione di una mamma di calcio dell'Alaska.
Le informazioni di cui hai bisogno in aggiunta ai dettagli della tua politica sono disponibili su EOB e includono:
Ottenere una richiesta di assicurazione sanitaria pagata Se hai un amministratore dei sussidi presso la tua sede di lavoro, prendi la lettera di rifiuto a lui o lei e spiega la situazione. L'amministratore potrebbe avere le risposte sul motivo per cui il tuo reclamo è stato negato. Se non è possibile trovare una ragione plausibile, l'amministratore potrebbe chiamare la compagnia assicurativa per conto dell'utente. In caso contrario, ti verrà offerta una consulenza professionale su come procedere.
Se stai gestendo il reclamo da solo, chiama l'assicuratore e chiedi di parlare con il CSR per la tua politica. Scrivi il nome e il numero di telefono delle persone o delle persone con cui parli presso la compagnia assicurativa; se devi richiamare, abbrevia il tempo di attesa ed evita di dover ripetere le stesse informazioni a una nuova persona.
Preparatevi a una lunga attesa alla prima chiamata, poiché la CSR deve raccogliere informazioni e, nonostante la vostra frustrazione, essere cortesi. I rappresentanti di reclami gestiscono gli assicurati irati e tesi tutto il giorno e apprezzeranno una richiesta tranquilla e ragionevole. Molti assicuratori consentono ai rappresentanti del servizio clienti di adeguare i pagamenti fino a importi specifici in dollari come una questione di buona volontà e un modo per ridurre i costi delle controversie future.
Si spera che il CSR sarà in grado di risolvere rapidamente qualsiasi problema che potresti avere durante la tua chiamata. Se il tuo CSR non è collaborativo o non è in grado di fornire la soluzione che desideri, tuttavia, chiedi di parlare con il suo supervisore che avrà maggiore autorità per risolvere la questione prima che diventi un reclamo formale.
Assicurati di prendere appunti su tutte le conversazioni telefoniche con il fornitore e la compagnia assicurativa, compresa la data e l'ora della chiamata, i nomi delle persone a cui parli e quanto discusso. Nel mondo delle assicurazioni, dove tutto è una potenziale causa e un disastro nelle pubbliche relazioni, la documentazione è fondamentale. Se la persona con cui stai parlando si offre di effettuare una rettifica o di addebitare un addebito, chiedi loro di confermare la loro promessa per iscritto, idealmente tramite e-mail. Se non sono disposti a farlo, chiedi la loro e-mail e invia loro una conferma della tua comprensione dell'accordo.
2. Richiedere formalmente il pagamento dei crediti Se non sei in grado di risolvere la questione in modo informale, devi presentare un formale ricorso scritto seguendo la procedura descritta nella polizza assicurativa che hai esaminato in precedenza. Includi i dettagli del reclamo e le precedenti conversazioni che hai avuto con il CSR nella tua lettera all'assicuratore. Firma la tua lettera e stampale diverse copie, conservane una per i tuoi file e inviando una copia registrata tramite il servizio postale degli Stati Uniti alla tua compagnia assicurativa.
Inoltre, invia una seconda copia al presidente della compagnia assicurativa. Puoi utilizzare lo stesso indirizzo in cui invii il ricorso per il reclamo, a condizione che la tua lettera sia chiaramente indirizzata all'attenzione del presidente. Mentre è improbabile che il presidente intervenga personalmente nel suo ricorso, chiunque gestisca il suo reclamo saprà del suo potenziale interesse nella questione e cercherà di evitare spiacevoli conseguenze di una disputa di lunga durata.
Le compagnie di assicurazione sono grandi organizzazioni burocratiche, quindi ricevere una risposta richiede in genere 7-10 giorni dal ricevimento della lettera. Se non hai ricevuto un contatto entro due settimane, scrivi una seconda lettera ripetendo i dettagli del primo, oltre al fatto che in precedenza hai risposto e che sono stati ignorati. Avere copie della corrispondenza sarà utile se si deve procedere alla commissione di assicurazione.
Se non si è in grado di risolvere la questione in modo soddisfacente presso l'assicuratore, il passo successivo è chiedere all'ufficio del proprio assicuratore statale di eseguire una revisione indipendente della controversia. Questo passaggio viene in genere adottato dopo aver eseguito prima il processo di ricorso interno del piano sanitario. Tuttavia, se non si riceve risposta dall'assicuratore entro due settimane dal tentativo di contattare, contattare la commissione assicurativa.
Assicurati di includere tutta la documentazione e le note dei tuoi sforzi precedenti per risolvere la questione, ad esempio:
Alle compagnie di assicurazione generalmente non piace rispondere ai commissari assicurativi in ​​merito ai ricorsi; sono cattive pubbliche relazioni, in particolare se l'azienda deve chiedere l'approvazione per gli aumenti dei tassi. Tuttavia, è importante che tu rimanga cortese nelle conversazioni e nelle comunicazioni con tutti i dipendenti della commissione di assicurazione o della polizza assicurativa statale con cui entri in contatto.
La commissione di assicurazione non può risolvere il tuo reclamo, né costringere l'assicuratore a decidere in tuo favore. Tuttavia, può consigliare all'assicuratore i loro sentimenti riguardo alla validità del reclamo. La normale procedura della commissione consiste nel contattare l'assicuratore che richiede informazioni sul vostro reclamo, notificando in tal modo all'assicuratore l'attenzione della commissione.
In molti stati, gli aumenti del tasso di assicurazione sono soggetti all'approvazione della commissione di assicurazione prima che possano essere istituiti. Le commissioni possono anche sanzionare gli assicuratori se giustificati. Di conseguenza, gli assicuratori tentano di risolvere i problemi con gli assicurati prima che siano coinvolti reclami formali o contatti della commissione di assicurazione.
Come ultima possibilità , puoi presentare una causa contro la compagnia assicurativa per il mancato pagamento di un reclamo. Tuttavia, dovresti fare questo passo solo se sei assolutamente certo che i fatti sono dalla tua parte e il denaro coinvolto è abbastanza significativo da giustificare le spese e il costo personale di una causa.
Se hai seguito la procedura di ricorso e presentato una denuncia alla commissione di assicurazione statale senza ricevere soddisfazione, dovresti considerare se vuoi procedere con una causa. Le compagnie di assicurazione hanno tasche profonde e conservano decine di avvocati. La probabilità di vincere una causa o di ricevere un accordo significativo è molto bassa, quindi assicurati di comprendere le conseguenze delle azioni legali prima di procedere.
Un reclamo non pagato può influenzare il tuo credito Dovresti anche essere consapevole che il mancato pagamento del fornitore, anche se l'importo dovuto o l'identità della parte responsabile può essere in discussione, può avere effetti negativi sul tuo punteggio di credito se segnalato. Oltre la metà dei conti delle agenzie di riscossione riguarda le spese mediche non pagate. Come risultato dei tempi economici, i fornitori, in particolare gli ospedali, sono più inclini a trasformare i conti non pagati, a prescindere dal motivo del mancato pagamento, in un'agenzia di recupero crediti che probabilmente riferirà il debito a un'agenzia di segnalazione di crediti. È necessario valutare se pagare il fornitore, anche se si sta facendo appello alla richiesta, è utile per mantenere il proprio punteggio di credito.
Fortunatamente, nel 2011 è stata introdotta nella Camera dei Rappresentanti un disegno di legge, HR 2086, The Medical Debt Responsibility Act, che potrebbe eliminare il dilemma se pagare una fattura in appello. In base al conto, qualsiasi debito medico di $ 2.500 o inferiore verrebbe rimosso dal rapporto di credito entro 45 giorni dalla liquidazione o dal pagamento. Si spera che questo disegno di legge sarà approvato dal Congresso nel 2013.
Ottenere la copertura che hai pagato in una politica è a volte una questione lunga e frustrante. Ma seguendo diligentemente i passaggi precedenti, puoi migliorare le probabilità di ottenere una decisione a tuo favore senza grandi ritardi e difficoltà personali.
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