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Come ottenere una richiesta di assicurazione sanitaria pagata e fare appello a una negazione


È sempre più probabile che tu possa subire le conseguenze di una richiesta di indennizzo errata o negata entro i prossimi cinque anni. Nel 2011, le richieste di risarcimento errate sono aumentate di oltre il 10% rispetto al 2010; quasi uno su cinque crediti sono attualmente giudicati in modo errato, secondo la National Report dell'Assicuratore Sanitario Nazionale 2011 dell'American Medical Association.

È probabile, se non certo, che anche tu alla fine sarai vittima di un sistema di pagamento antiquato e inefficiente, che aumenterà i requisiti di rimborso complessi e confusi e gli impiegati dell'assicurazione malattia mal funzionanti e mal funzionanti. Sapere come contestare correttamente una decisione di pagamento è la chiave per mantenere la sanità mentale e la salute finanziaria.

Conosci i dettagli della tua copertura

Non c'è alcun sostituto per conoscere i dettagli della copertura sanitaria. Mentre la legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile, chiamata in modo informale "Obamacare", stabilisce standard minimi per le polizze di assicurazione sanitaria, permangono enormi differenze tra le politiche individuali in base all'elezione dei benefici, ai limiti massimi di copertura, alle franchigie, ai co-pagamenti e alla disponibilità dei fornitori .

Informazioni necessarie per contestare una decisione di pagamento

In genere, la prima indicazione che un reclamo non è stato pagato o non è stato interamente pagato è una telefonata o fattura del medico, dell'ospedale o di un altro operatore sanitario. Il fatto che il fornitore possa essere stato pagato in modo errato non significa che sei responsabile, ma piuttosto che devi esaminare i dettagli del reclamo per assicurarti che la tua polizza copra i servizi forniti.

Se puoi evitarlo, non entrare in una discussione tra la compagnia di assicurazione e il fornitore sull'ammontare del pagamento ricevuto dal fornitore. I rimborsi sono oggetto di un contratto separato tra il fornitore e la compagnia assicurativa - il tuo unico scopo è garantire che il servizio fornito sia coperto dalla polizza.

La tua indagine dovrebbe iniziare con una comprensione approfondita della tua polizza di assicurazione sanitaria e delle sue disposizioni, tra cui:

  • Identifica la persona coperta . Il destinatario dei servizi del fornitore era coperto dalla polizza di assicurazione sanitaria?
  • Conosci i dettagli della tua politica . Qual è la tua polizza assicurativa e il numero di gruppo? La tua politica era in vigore al momento della fornitura dei servizi? Hai pagato i premi quando dovuto? In altre parole, la vostra polizza di assicurazione sanitaria è in regola?
  • Confermare che la procedura è stata coperta e approvata . La procedura era esplicitamente o implicitamente trattata nei termini della polizza? Era necessaria l'autorizzazione preventiva o un secondo parere? Se sì, hai soddisfatto i requisiti? Hai documenti per dimostrare la tua conformità?
  • Paga qualsiasi franchigia o co-pagamento dovuto . Qual è la tua franchigia? Quanto costa il tuo copay? Hai effettuato pagamenti in co-payment con te al fornitore? Hai delle prove del tuo pagamento? Gli assicurati spesso dimenticano che di solito c'è una responsabilità di pagamento condivisa fino al raggiungimento dei massimi di politica.
  • Verificare se il provider era in o fuori rete . Le compagnie di assicurazione sanitaria di solito mantengono gruppi chiusi di fornitori che hanno accettato di accettare pagamenti specifici in cambio di servizi identificati agli assicurati dell'assicuratore. Tutti i membri del panel sono considerati "in rete". I fornitori che non sono nella rete non sono tenuti ad accettare la tariffa offerta dall'assicuratore e possono addebitare un importo maggiore ai pazienti rispetto ai fornitori che si trovano in rete. A causa dell'incapacità di raggiungere un accordo sui prezzi con il fornitore fuori rete, gli assicuratori malattia limitano la loro passività di pagamento a un importo fisso in dollari oa una bassa percentuale delle commissioni, lasciando un eventuale deficit tra la commissione e l'assicuratore pagamento da regolare tra paziente e fornitore. L'uso inconsapevole di un fornitore fuori dalla rete è una grande causa di conflitto tra assicuratori e assicurati.
  • Comprendere la procedura di ricorso dettagliata nella politica . La tua polizza di assicurazione sanitaria ha una sezione completa che descrive come mettere in discussione un reclamo negato, spesso con moduli dettagliati, numeri di telefono e siti web.

Una volta completato questo processo, sei pronto a discutere la tua politica con il rappresentante dell'assicurazione. Conoscere i servizi a cui hai diritto è un passo essenziale per convincere l'assicuratore a riconsiderare la loro posizione.

Conosci i dettagli della tua richiesta

Il tuo assicuratore sanitario ti invierà una spiegazione dei vantaggi (EOB) ogni volta che riceve una fattura per i servizi medici che ti vengono forniti che possono essere coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria. L'EOB è essenziale per capire quanto ti è stato addebitato per il servizio, quanto è stato pagato dall'assicuratore per tuo conto, qualsiasi importo rimanente del conto che è la tua responsabilità di pagamento, e le ragioni e i calcoli dietro le decisioni dell'assicuratore.

È necessario leggere attentamente l'EOB prima di contattare l'assicuratore sanitario e avviare un ricorso. Non sorprende che il fornitore spesso non fornisca tutte le informazioni necessarie all'assicuratore per giudicare il reclamo o erroneamente applicato i codici di diagnosi medica, portando alla negazione del credito o al pagamento dell'importo errato. Ad esempio, gli uomini che vengono fatturati per condizioni legate alla gravidanza o le donne per problemi alla prostata non è raro. Dopo aver esaminato l'EOB, chiamare il fornitore per assicurarsi che i codici e i moduli corretti siano stati forniti all'assicuratore.

Prima di contattare il dipartimento risorse umane della tua azienda (se sei abbastanza fortunato da avere un datore di lavoro che gestisce questioni come questa per i loro dipendenti) o l'assicuratore sanitario, devi avere le anatre in fila, più di una tazza di pazienza, e la determinazione di una mamma di calcio dell'Alaska.

Le informazioni di cui hai bisogno in aggiunta ai dettagli della tua politica sono disponibili su EOB e includono:

  • Numero del reclamo . A ciascun reclamo viene assegnato un numero univoco affinché possa essere localizzato nel sistema di informazioni sui reclami. Sebbene sia possibile individuare le attestazioni senza questo numero, è molto più difficile e dispendioso in termini di tempo per il rappresentante del servizio clienti (CSR) con cui è necessario parlare. Vuoi che il CSR sia dalla tua parte, quindi fai il suo lavoro il più semplice possibile a tuo vantaggio.
  • Dettagli del provider . Avere il nome, l'indirizzo e il numero di telefono del fornitore di servizi medici il cui reclamo è in discussione. Il fornitore può essere una società, piuttosto che un individuo, o forse la società professionale del medico curante. Dovrai identificare l'entità a cui il pagamento è contestato.
  • Date del servizio . Alcuni servizi vengono forniti per un numero di visite o giorni, ma fatturati come un singolo servizio. Assicurati di conoscere le date del servizio per le quali il reclamo è stato contestato. Per riferimento, è anche utile conoscere la data in cui il richiedente ha presentato la richiesta all'assicuratore.
  • Stato della rete del provider . Molte controversie di pagamento si verificano a causa dei diversi importi addebitati e pagati a un fornitore a seconda che sia in rete. I materiali stampati dell'assicuratore sono spesso obsoleti e potrebbero non riflettere lo stato di rete corretto del fornitore. La determinazione dello stato del fornitore è di solito sotto la tua responsabilità, quindi la tua prima domanda al momento di fissare un appuntamento con un fornitore dovrebbe sempre essere quella di confermare il suo stato di rete. Il vostro ricorso sarà molto più forte se avete l'elenco di fornitori di servizi di assicurazione in-situ della compagnia assicurativa entro o prima della data in cui siete stati trattati. In mancanza di prove, dovresti mostrare perché hai avuto un motivo logico per credere che il provider sia un fornitore di rete e che non sei stato informato di una modifica dello stato della rete prima del trattamento.

Ottenere una richiesta di assicurazione sanitaria pagata

1. Richiedere in modo informale il pagamento dei crediti

Se hai un amministratore dei sussidi presso la tua sede di lavoro, prendi la lettera di rifiuto a lui o lei e spiega la situazione. L'amministratore potrebbe avere le risposte sul motivo per cui il tuo reclamo è stato negato. Se non è possibile trovare una ragione plausibile, l'amministratore potrebbe chiamare la compagnia assicurativa per conto dell'utente. In caso contrario, ti verrà offerta una consulenza professionale su come procedere.

Se stai gestendo il reclamo da solo, chiama l'assicuratore e chiedi di parlare con il CSR per la tua politica. Scrivi il nome e il numero di telefono delle persone o delle persone con cui parli presso la compagnia assicurativa; se devi richiamare, abbrevia il tempo di attesa ed evita di dover ripetere le stesse informazioni a una nuova persona.

Preparatevi a una lunga attesa alla prima chiamata, poiché la CSR deve raccogliere informazioni e, nonostante la vostra frustrazione, essere cortesi. I rappresentanti di reclami gestiscono gli assicurati irati e tesi tutto il giorno e apprezzeranno una richiesta tranquilla e ragionevole. Molti assicuratori consentono ai rappresentanti del servizio clienti di adeguare i pagamenti fino a importi specifici in dollari come una questione di buona volontà e un modo per ridurre i costi delle controversie future.

Si spera che il CSR sarà in grado di risolvere rapidamente qualsiasi problema che potresti avere durante la tua chiamata. Se il tuo CSR non è collaborativo o non è in grado di fornire la soluzione che desideri, tuttavia, chiedi di parlare con il suo supervisore che avrà maggiore autorità per risolvere la questione prima che diventi un reclamo formale.

Assicurati di prendere appunti su tutte le conversazioni telefoniche con il fornitore e la compagnia assicurativa, compresa la data e l'ora della chiamata, i nomi delle persone a cui parli e quanto discusso. Nel mondo delle assicurazioni, dove tutto è una potenziale causa e un disastro nelle pubbliche relazioni, la documentazione è fondamentale. Se la persona con cui stai parlando si offre di effettuare una rettifica o di addebitare un addebito, chiedi loro di confermare la loro promessa per iscritto, idealmente tramite e-mail. Se non sono disposti a farlo, chiedi la loro e-mail e invia loro una conferma della tua comprensione dell'accordo.

2. Richiedere formalmente il pagamento dei crediti

Se non sei in grado di risolvere la questione in modo informale, devi presentare un formale ricorso scritto seguendo la procedura descritta nella polizza assicurativa che hai esaminato in precedenza. Includi i dettagli del reclamo e le precedenti conversazioni che hai avuto con il CSR nella tua lettera all'assicuratore. Firma la tua lettera e stampale diverse copie, conservane una per i tuoi file e inviando una copia registrata tramite il servizio postale degli Stati Uniti alla tua compagnia assicurativa.

Inoltre, invia una seconda copia al presidente della compagnia assicurativa. Puoi utilizzare lo stesso indirizzo in cui invii il ricorso per il reclamo, a condizione che la tua lettera sia chiaramente indirizzata all'attenzione del presidente. Mentre è improbabile che il presidente intervenga personalmente nel suo ricorso, chiunque gestisca il suo reclamo saprà del suo potenziale interesse nella questione e cercherà di evitare spiacevoli conseguenze di una disputa di lunga durata.

Le compagnie di assicurazione sono grandi organizzazioni burocratiche, quindi ricevere una risposta richiede in genere 7-10 giorni dal ricevimento della lettera. Se non hai ricevuto un contatto entro due settimane, scrivi una seconda lettera ripetendo i dettagli del primo, oltre al fatto che in precedenza hai risposto e che sono stati ignorati. Avere copie della corrispondenza sarà utile se si deve procedere alla commissione di assicurazione.

3. Incrementare l'appello alla Commissione di assicurazione statale

Se non si è in grado di risolvere la questione in modo soddisfacente presso l'assicuratore, il passo successivo è chiedere all'ufficio del proprio assicuratore statale di eseguire una revisione indipendente della controversia. Questo passaggio viene in genere adottato dopo aver eseguito prima il processo di ricorso interno del piano sanitario. Tuttavia, se non si riceve risposta dall'assicuratore entro due settimane dal tentativo di contattare, contattare la commissione assicurativa.

Assicurati di includere tutta la documentazione e le note dei tuoi sforzi precedenti per risolvere la questione, ad esempio:

  • La tua polizza di assicurazione sanitaria
  • Copie di EOB e lettere di rifiuto dal tuo piano sanitario
  • Copie di qualsiasi corrispondenza tra te e il tuo piano sanitario, o tra il tuo medico (come il medico, l'ospedale o il laboratorio) e il tuo piano sanitario
  • Note dettagliate di conversazioni con il tuo piano sanitario

Alle compagnie di assicurazione generalmente non piace rispondere ai commissari assicurativi in ​​merito ai ricorsi; sono cattive pubbliche relazioni, in particolare se l'azienda deve chiedere l'approvazione per gli aumenti dei tassi. Tuttavia, è importante che tu rimanga cortese nelle conversazioni e nelle comunicazioni con tutti i dipendenti della commissione di assicurazione o della polizza assicurativa statale con cui entri in contatto.

La commissione di assicurazione non può risolvere il tuo reclamo, né costringere l'assicuratore a decidere in tuo favore. Tuttavia, può consigliare all'assicuratore i loro sentimenti riguardo alla validità del reclamo. La normale procedura della commissione consiste nel contattare l'assicuratore che richiede informazioni sul vostro reclamo, notificando in tal modo all'assicuratore l'attenzione della commissione.

In molti stati, gli aumenti del tasso di assicurazione sono soggetti all'approvazione della commissione di assicurazione prima che possano essere istituiti. Le commissioni possono anche sanzionare gli assicuratori se giustificati. Di conseguenza, gli assicuratori tentano di risolvere i problemi con gli assicurati prima che siano coinvolti reclami formali o contatti della commissione di assicurazione.

4. Presentazione di una denuncia contro l'assicuratore con un avvocato privato

Come ultima possibilità, puoi presentare una causa contro la compagnia assicurativa per il mancato pagamento di un reclamo. Tuttavia, dovresti fare questo passo solo se sei assolutamente certo che i fatti sono dalla tua parte e il denaro coinvolto è abbastanza significativo da giustificare le spese e il costo personale di una causa.

Se hai seguito la procedura di ricorso e presentato una denuncia alla commissione di assicurazione statale senza ricevere soddisfazione, dovresti considerare se vuoi procedere con una causa. Le compagnie di assicurazione hanno tasche profonde e conservano decine di avvocati. La probabilità di vincere una causa o di ricevere un accordo significativo è molto bassa, quindi assicurati di comprendere le conseguenze delle azioni legali prima di procedere.

Un reclamo non pagato può influenzare il tuo credito

Dovresti anche essere consapevole che il mancato pagamento del fornitore, anche se l'importo dovuto o l'identità della parte responsabile può essere in discussione, può avere effetti negativi sul tuo punteggio di credito se segnalato. Oltre la metà dei conti delle agenzie di riscossione riguarda le spese mediche non pagate. Come risultato dei tempi economici, i fornitori, in particolare gli ospedali, sono più inclini a trasformare i conti non pagati, a prescindere dal motivo del mancato pagamento, in un'agenzia di recupero crediti che probabilmente riferirà il debito a un'agenzia di segnalazione di crediti. È necessario valutare se pagare il fornitore, anche se si sta facendo appello alla richiesta, è utile per mantenere il proprio punteggio di credito.

Fortunatamente, nel 2011 è stata introdotta nella Camera dei Rappresentanti un disegno di legge, HR 2086, The Medical Debt Responsibility Act, che potrebbe eliminare il dilemma se pagare una fattura in appello. In base al conto, qualsiasi debito medico di $ 2.500 o inferiore verrebbe rimosso dal rapporto di credito entro 45 giorni dalla liquidazione o dal pagamento. Si spera che questo disegno di legge sarà approvato dal Congresso nel 2013.

Parola finale

Ottenere la copertura che hai pagato in una politica è a volte una questione lunga e frustrante. Ma seguendo diligentemente i passaggi precedenti, puoi migliorare le probabilità di ottenere una decisione a tuo favore senza grandi ritardi e difficoltà personali.

Hai avuto difficoltà nel ricevere le richieste di risarcimento danni? Quale risultato?


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