it.lutums.net / Il sistema sanitario americano può essere riparato? - Storia, problemi e soluzioni

Il sistema sanitario americano può essere riparato? - Storia, problemi e soluzioni


"Devo dirtelo, è un argomento incredibilmente complesso. . . Nessuno sapeva che l'assistenza sanitaria potesse essere così complicata ", ha spiegato il presidente Donald Trump ai governatori repubblicani che hanno partecipato alla Conferenza invernale dei governatori nazionali del 2017. Molti considerano il commento del Presidente l'eufemismo dell'anno a causa dell'evoluzione disomogenea e spesso involontaria dell'assistenza sanitaria in America.

Mentre ci sono ancora cose che puoi fare personalmente per ridurre il costo dell'assistenza sanitaria, l'ultimo sforzo politico per riparare uno dei sistemi di assistenza sanitaria più inefficienti e più costosi nel mondo industrializzato. Dopo aver promesso per sette anni e aver votato più di cinquanta volte negli ultimi quattro anni per abrogare l'Affordable Care Act (ACA), la maggioranza repubblicana nella Camera dei Rappresentanti non ha potuto concordare un piano di sostituzione. Di conseguenza, l'ACA - con tutti i suoi punti di forza e di debolezza - continuerà.

Se ti stai chiedendo come siamo arrivati ​​qui, sei nel posto giusto. Nelle sezioni seguenti illustreremo la storia dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti, i precedenti sforzi di riforma, i dibattiti comuni, le soluzioni future e altro ancora.

Il nostro sistema di assistenza sanitaria esistente

Oggi, il paese spende $ 3 trilioni l'anno per l'assistenza sanitaria o $ 9.523 a persona. Secondo la società di consulenza Deloitte, l'America spende più pro capite sull'assistenza sanitaria di qualsiasi altro paese al mondo - più di 2, 5 volte rispetto al Regno Unito, 1, 8 volte il tasso della Germania e 1, 6 volte l'importo che il Canada spende.

Allo stesso tempo, il sistema sanitario statunitense si colloca vicino al fondo delle classifiche di terze parti per misure oggettive come l'accesso, l'efficienza e l'efficacia. Per esempio:

  • Il Bloomberg Health-Care Efficiency Index ha classificato gli Stati Uniti 50 su 55 nazioni nel 2014 (l'ultimo anno per il quale erano disponibili dati).
  • Il Commonwealth Fund è una fondazione privata fondata nel 1918 per sostenere la ricerca indipendente sulle questioni sanitarie. Dal 2004, la fondazione ha classificato gli Stati Uniti ultimi o quasi ultimi sulle misure di accesso (a causa dei costi), l'efficienza e l'equità (gli individui con reddito inferiore sono meno in grado di vedere un medico, eseguire un test o un trattamento raccomandato o riempire un prescrizione quando necessario).
  • La Scuola di sanità pubblica dell'Istituto di Milken della George Washington University ha classificato l'ottavo posto nell'aspettativa di vita degli Stati Uniti (dietro paesi come Australia, Francia e Regno Unito), dodicesimo nella copertura vaccinale per bambini di un anno e sesto nel numero di medici per 10.000 abitanti.

Uno studio del 2016 del Guardian ha concluso: "Sebbene il sistema promuova l'eccellenza e l'innovazione nei luoghi, la combinazione disordinata di sottoassicurazione e sovraffollamento ha lasciato negli Stati Uniti i più alti costi sanitari nel mondo sviluppato e alcuni dei peggiori risultati sanitari generali".

Come siamo arrivati ​​qui?

L'America è stata una delle ultime nazioni industrializzate ad avere un'assicurazione sanitaria completa per i suoi cittadini. La Germania ha introdotto l'assicurazione obbligatoria "malattia" nel 1883, seguita rapidamente da Svezia, Danimarca, Austria, Ungheria, Norvegia, Gran Bretagna, Francia, Svizzera e Paesi Bassi entro il 1912. I loro sistemi alla fine si sono evoluti in sistemi universali di assistenza sanitaria sotto un controllo governativo centralizzato.

Mentre alcuni riformatori propugnavano un programma simile negli Stati Uniti, il sostegno a un sistema nazionale era tiepido, persino tra la classe operaia. Nonostante le sporadiche campagne per introdurre l'assicurazione sanitaria obbligatoria, sono state sconfitte dagli avversari, tra cui:

  • I medici che si preoccupavano delle loro tasse e hanno attaccato lo sforzo come "medicina socializzata"
  • I sindacati preoccupati che un programma basato sul governo ridurrebbe la loro influenza sui lavoratori
  • Aziende turbate da costi aggiuntivi e dall'impatto sui profitti
  • Le compagnie di assicurazioni commerciali diffidano dell'effetto sulla vita lucrativa e sui prodotti assicurativi per la sepoltura
  • Politici che hanno paragonato l'assicurazione sanitaria nazionale a "assicurazione socialista tedesca", il suo nemico impopolare dalla prima guerra mondiale

Secondo il Pittsburgh Post-Gazette, la maggior parte dei cittadini non erano preoccupati per il costo delle cure mediche poiché la maggior parte dell'assistenza sanitaria fino alla fine degli anni '30 si verificava in casa, anche negli ambulatori e nelle nascite. Le ostetriche tipicamente partorivano i bambini fino all'introduzione dell'anestesia, anche se la mortalità delle nascite era alta. Il trattamento medico era grezzo secondo gli standard odierni e la maggior parte degli ospedali erano "reparti mentali e case per gli indigenti, gestiti da infermieri e suore, che trattavano solo specifici gruppi etnici o religiosi".

Catalizzatori per la crescita dell'assicurazione sanitaria

Una varietà di fattori diversi ha creato le basi per una copertura assicurativa sanitaria diffusa negli anni '30 e primi anni '40 e la sua consegna attraverso datori di lavoro privati. La maggior parte delle persone pagava le cure mediche con le proprie tasche.

Piani trasversali blu

Il precursore dell'assicurazione sanitaria moderna era un contratto tra 1.500 insegnanti delle scuole dell'area di Dallas e il Baylor Hospital in cui il primo aveva accettato di pagare i premi per un massimo di 21 giorni di assistenza futura. Il piano del 1929 fu chiamato "Blue Cross" e fu seguito da "Blue Shield", un programma simile per coprire le spese mediche.

Circa nello stesso periodo, altri gruppi hanno iniziato a offrire piani prepagati per la copertura sanitaria dei dipendenti, principalmente per gli incidenti sul lavoro. Hanno incluso:

  • La clinica Ross-Loos di Los Angeles per i dipendenti del Dipartimento per l'acqua e il potere della città
  • Gruppo Health Association a Washington DC che è stato costituito per coprire i dipendenti della Home Owners Loan Corporation, un dipartimento governativo creato come parte del New Deal di FDR
  • Kaiser Foundation Health Plan - il precursore di Kaiser Permanente - che copre i lavoratori delle dighe in vari siti in California

Droga sulfa e penicillina

Prima degli anni '30, le infezioni batteriche patogene uccidevano centinaia di migliaia ogni anno. Senza farmaci efficaci, la sofferenza umana era grande, in particolare tra i bambini con un sistema immunitario immaturo. Delle 620.000 morti nella Guerra Civile, due terzi sono morti per infezioni della ferita.

La scoperta della penicillina di Alexander Fleming nel 1928 e le droghe sulfuree di Gerhard Domagk nel 1935 sostituirono i rimedi domestici inefficaci e cambiarono la pratica della medicina. Secondo il Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care, le morti americane da lesioni addominali e toraciche nella seconda guerra mondiale erano scese rispettivamente al 24% e al 10%.

La combinazione di nuovi farmaci, anestesia e progressi medici come le tecniche di trasfusione di sangue e il miglioramento delle apparecchiature a raggi X ha incoraggiato le persone a recarsi dai medici per un trattamento che era stato precedentemente fornito da rimedi casalinghi e cure.

A causa della Grande Depressione, la maggior parte delle persone ha avuto difficoltà a pagare le spese mediche. La gente andava negli ospedali per cure ambulatoriali con l'uso limitato dei letti degenti. Di conseguenza, molti ospedali volontari hanno chiuso i battenti.

Legge di stabilizzazione del 1942

Per controllare l'inflazione durante la seconda guerra mondiale, il Congresso approvò l'Atto di stabilizzazione che limitava i salari e i prezzi. Di conseguenza, i grandi datori di lavoro e sindacati hanno negoziato i benefici del piano di assicurazione per compensare le retribuzioni fisse. Poiché il costo dell'assicurazione derivava dalla negoziazione tra azienda e sindacato, i costi erano deducibili come spese aziendali mentre i premi non erano considerati reddito imponibile per i dipendenti né inclusi nella base di paghe della previdenza sociale.

Secondo il Monthly Labour Review, meno del 10% della popolazione era coperto da un'assicurazione sanitaria; nel 1950, metà della popolazione era assicurata. L'assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro è diventata la base del sistema sanitario americano oggi.

Nel 1949, le imprese hanno introdotto importanti assicurazioni mediche con la condivisione dei costi da parte dei dipendenti attraverso franchigie e co-paga. Nel 1951, 100.000 dipendenti e i loro dipendenti erano coperti da tali piani; quel numero era cresciuto fino a 156 milioni nel 1986.

Crescita degli assicuratori sanitari a scopo di lucro

Le assicurazioni sanitarie introdotte dall'associazione no profit "Blues" (mutue assicurative di proprietà degli assicurati) hanno dominato l'assicurazione sanitaria negli anni '50. Gli assicuratori commerciali (a scopo di lucro) inizialmente non consideravano l'assicurazione sanitaria un rischio definito e misurabile, né alcuna garanzia di profitto e ignoravano il mercato. Tuttavia, seguendo gli esempi del Blues, sono rapidamente entrati nel mercato.

Il loro vantaggio competitivo era l'uso di un approccio di "esperienza-valutazione", che consentiva loro di ridurre i premi coprendo un gruppo di dipendenti più sano della media. Al contrario, i Blues dovevano collegare i loro premi a una vasta comunità geografica, piuttosto che a un gruppo selezionato. L'approccio discrezionale ha offerto due vantaggi competitivi agli assicuratori commerciali:

  • Premi più bassi . Gli individui più giovani e sani hanno meno probabilità di aver bisogno o di usare costosi trattamenti medici, a differenza di una vasta comunità che includeva persone più anziane e più malate.
  • Pressione sui prezzi del Blues . Il rating comunitario costrinse i Blues a mantenere premi più alti di quelli offerti dai loro concorrenti for-profit e il loro uso del rating di esperienza. Alla fine, i Blues furono costretti a passare anche alla valutazione dell'esperienza.

Nel 1941, il 51% di quelli con assicurazione sanitaria aveva una politica con un piano Blue Cross Blue Shield (BCBS); entro il 2015, la loro quota di mercato era scesa al 41%.

Poiché i piani senza scopo di lucro BCBS trovavano difficile raccogliere capitali per iniziative strategiche, molti passarono a organizzazioni a scopo di lucro, quotate in borsa all'inizio degli anni '90. Oggi, il più grande piano blu (inno) è quotato in borsa e il secondo più grande assicuratore sanitario nella nazione.

Secondo Wendell Potter del Center for Media and Democracy's PR Watch, i profitti e i non profit si comportano allo stesso modo, accumulando enormi profitti e surplus.

Piani autoassicurati

All'aumentare del costo dell'assicurazione sanitaria, molti grandi datori di lavoro si sono rivolti all'autocertificazione, facendo affidamento sulle compagnie assicurative per la stipula di contratti medici e ospedalieri e per la gestione dei sinistri.

Il Segretario del lavoro Thomas Perez ha riferito al Congresso nel 2015 che nel 2012 c'erano 20.600 piani auto-assicurati che coprivano 32 milioni di lavoratori, in leggero aumento rispetto all'anno precedente. Le disposizioni ACA non si applicano a questi piani in quanto sono considerati il ​​risultato di negoziati di lavoro, non di ordine pubblico.

Nel 1993, il tasso medio di perdite mediche (MLR) - i dollari pagati per i sinistri medici oi premi sanitari - per il settore delle assicurazioni sanitarie era del 95%. Nel prossimo decennio e mezzo, i costi amministrativi e gli utili hanno rappresentato una quota crescente di premi. Di conseguenza, l'ACA ha richiesto agli assicuratori malattia di mantenere un MLR minimo dell'80% o una parte di rimborso dei premi agli assicurati. Dal 2011-2015, i rimborsi hanno superato i $ 2, 4 miliardi.

Di conseguenza, afferma Potter, "l'assicurazione sanitaria è una parte dell'economia statunitense in cui il mercato libero funziona magnificamente per gli assicuratori e alcuni dirigenti (e azionisti di società for-profit) ma orribilmente per il resto di noi".

Gli sforzi per riformare l'assistenza sanitaria dopo la seconda guerra mondiale

La legge Wagner-Murray-Dingell del 1943 prevedeva l'assicurazione sanitaria nazionale obbligatoria, finanziata da una tassa sui salari. Fallì con gli oppositori sostenendo che si trattava di un ramo dell'International Labour Organization (ILO) creato dopo la prima guerra mondiale. Secondo l'American Journal of Public Health, un articolo anonimo diffuso nella rivista Medical Economics sosteneva che l'ILO aveva intenzione di socializzare la medicina in tutto il mondo, "una nazione alla volta". Il disegno di legge è stato successivamente reintrodotto in ogni sessione per i successivi quattordici anni, ma non è riuscito a passare.

Il presidente Harry Truman favorì un piano sanitario nazionale obbligatorio ma non fu in grado di ottenere un'audizione al Congresso sulla proposta a causa dell'opposizione organizzata dall'American Medical Association, dall'American Hospital Association e dall'American Bar Association. L'AMA sosteneva che il passaggio di un piano nazionale avrebbe reso schiavi medici e messo in discussione: "La medicina socializzata avrebbe portato alla socializzazione di altre fasi della vita? Lenin l'ha pensato. Ha dichiarato che la medicina socializzata è la chiave di volta per l'arco dello stato socialista ".

Mentre Medicare per i cittadini anziani passò nel 1965, nessuno sforzo significativo per promuovere un sistema nazionale di assicurazione sanitaria avvenne fino all'elezione del presidente Bill Clinton nel 1992. Gli oppositori della proposta di Clinton includevano la Heritage Foundation, che sosteneva che:

  • I controlli governativi saranno costosi e si espanderanno
  • Ci sarà meno libertà per medici e pazienti
  • Le tasse aumenteranno drasticamente, o le cure verranno ridotte

Secondo uno studio dell'università di Harvard, Derek Bok, gli oppositori hanno speso collettivamente oltre $ 100 milioni in pubblicità ($ 167 milioni nel 2016) sul dibattito sull'assistenza sanitaria. L'Annenberg School of Communications dell'Università della Pennsylvania ha rilevato che il 59% degli annunci pubblicitari è fuorviante con affermazioni di "eutanasia involontaria", perdita di scelta del medico e "nessun accesso all'assistenza sanitaria". La riforma della sanità pubblica è fallita ancora una volta.

Passaggio dell'ACA

Il dibattito sull'assistenza sanitaria è diventato particolarmente rumoroso all'inizio del XXI secolo. Il presidente democratico Barak Obama ha introdotto la legge sulla protezione dei pazienti e l'Affordable Care Act (ACA) nel luglio 2009. La legge era basata sul programma sanitario passato in Massachusetts da un governatore repubblicano e inizialmente sviluppato da un think tank conservatore, The Heritage Foundation.

Il piano del Massachusetts includeva:

  • Un requisito che ogni residente ottenga un livello minimo di assicurazione
  • Assistenza sanitaria gratuita per coloro che hanno meno del 150% del livello di povertà federale
  • Un mandato che ogni datore di lavoro con più di dieci dipendenti fornisce un'assicurazione sanitaria

L'atto è diventato legge nel 2010, con voti su linee di partito politiche (tutti i membri repubblicani della Camera dei rappresentanti hanno votato contro il disegno di legge). Un elemento significativo nella vendita della legge al pubblico è stata la promessa del Presidente: "Se ti piace il tuo piano di assicurazione sanitaria privata, puoi mantenere il tuo piano. Periodo."

Le disposizioni della legge includevano nuovi regolamenti come i nuovi requisiti minimi di copertura (copertura richiesta per le condizioni preesistenti, per esempio). Di conseguenza, molti dei piani assicurativi esistenti per gli acquisti individuali non hanno soddisfatto gli standard minimi. Alcuni fornitori di assicurazioni lasciarono successivamente diversi mercati o aumentarono sostanzialmente i premi.

Mentre l'ACA ha aggiunto milioni di americani ai rotoli assicurati, è stato meno efficace nel tagliare il costo crescente dell'assistenza sanitaria per il cittadino medio. Secondo il Congressional Budget Office, il premio medio pagato da una famiglia o da una singola persona è più che raddoppiato tra il 2001 e il 2014, un tasso che supera la crescita del reddito pro capite. I datori di lavoro hanno reagito all'aumento dei vantaggi del piano di taglio o dell'aumento dei premi, delle franchigie e dei co-pays sull'assicurazione fornita dal datore di lavoro (il Milliman Medical Index ha calcolato che il costo medio dell'assistenza sanitaria annuale per una famiglia di quattro persone era di $ 25, 826 nel 2016).

Gli oppositori dell'ACA affermano che ci sono "prove schiaccianti che Obamacare ha fatto aumentare sostanzialmente i premi". D'altro canto, i sostenitori affermano che l'ACA ha moderato i tassi di premio che si sarebbero verificati senza la legge. I ricercatori del Brookings Institute Loren Adler e Paul Ginsberg hanno scoperto che i premi individuali erano del 10-21% sotto le proiezioni premium prima di quella legge.

Negli ultimi sei anni del mandato di Obama, i repubblicani hanno tentato più di cinquanta volte di abrogare la legge. Con l'elezione di un presidente repubblicano nel 2016, i repubblicani hanno ripetutamente promesso di "abrogare e sostituire" la legge durante i primi 100 giorni del mandato del nuovo presidente. La domanda è quale, se non altro, sostituirà l'ACA?

Ostacoli a un sistema accettabile

Come ha scoperto la nuova amministrazione, raggiungere un consenso politico sul modo migliore per fornire agli americani un'assistenza sanitaria di alta qualità accessibile a un costo ragionevole è difficile, se non impossibile. I seguenti fattori influenzeranno tutte le soluzioni proposte.

1. La relazione tra età e costi sanitari

I costi sanitari aumentano notevolmente con l'età. Secondo una ricerca pubblicata dal National Bureau of Economic Research, i costi annuali per gli anziani sono circa quattro o cinque volte quelli delle persone nella loro adolescenza. Anche la spesa sanitaria personale aumenta notevolmente con l'età nella popolazione di Medicare. Il gruppo più anziano (85+) consuma tre volte più cure sanitarie a persona di quelle 65-74, e il doppio di quelle 75-84.

Dal 1957, i tassi di natalità sono scesi da 3, 7 nascite per donna a 1, 9 nascite, al di sotto del livello di sostituzione (il numero di bambini necessari per sostituire una coppia). Di conseguenza, l'età media degli americani è aumentata da 29, 5 anni nel 1960 a 37, 8 anni nel 2015. Lo US Census Bureau prevede che la popolazione di età pari o superiore a 65 anni supererà la popolazione di età inferiore ai 18 anni nel 2056.

Di conseguenza, la domanda di assistenza sanitaria continuerà ad aumentare significativamente nel prossimo quarto di secolo. Questa pressione finanziaria si tradurrà in cambiamenti nel finanziamento e benefici di Medicare - il principale pagatore dei costi sanitari per gli anziani - in futuro.

2. Avanzamenti medici e tecnologici

Secondo The Hastings Center, la tecnologia medica contribuisce dal 40% al 50% all'aumento annuale dei costi sanitari. Dal momento che la tecnologia ha fornito "vaccini, antibiotici, cure avanzate contro le malattie cardiache, splendidi progressi chirurgici e trattamenti anticancro perfezionati", il Congresso ei suoi elettori sono riluttanti a porre qualche controllo sulla sua avanzata. "Togliere l'uso della tecnologia sembrerà sbagliato - anche immorale - a molti [cittadini]".

Perversamente, i progressi della medicina che portano alla longevità probabilmente aumenteranno i costi dell'assistenza sanitaria estendendo gli anni di assistenza necessari, secondo alcuni studi. Questo effetto è evidente nelle attuali condizioni finanziarie del programma Medicare. Entrambi i partiti politici hanno proposto delle soluzioni al programma, sebbene il presidente Trump non abbia promesso alcun cambiamento nel suo primo discorso a una sessione congiunta del Congresso.

Dal 1960, le spese sanitarie nazionali sono cresciute dal 5, 2% del prodotto interno lordo (PIL) al 19, 1% nel 2016, il triplo rispetto a quelle spese per l'istruzione. La fede americana nella tecnologia crea un portafoglio aperto per i progressi della medicina per porre fine alla sofferenza, all'invecchiamento e alla morte, a prescindere dai costi.

3. Gruppi di interesse speciale trincerati

Secondo la rivista Modern Healthcare, gli interessi speciali di assistenza sanitaria spendono $ 500 milioni di dollari l'anno per influenzare il processo di regolamentazione e di definizione delle politiche federali. Nella maggior parte dei casi, i soldi sono ben spesi.

Ad esempio, la ricerca farmaceutica e produttori di America (PhRMA), l'American Medical Association e l'American Hospital Association classificano i numeri sei, sette e otto in una lista di top spender per le lobby del governo federale.

Collettivamente, tra il 2008-2016, le tre associazioni hanno contribuito con oltre $ 511 milioni ai legislatori per proteggere i loro interessi, secondo MapLight. Di conseguenza, l'industria farmaceutica riceve protezioni brevettuali di qualità e un controllo minimo sui prezzi. Oggi, gli americani pagano i prezzi più alti al mondo per i farmaci a risparmio energetico, molto più che in altri paesi per la stessa medicina.

L'AMA si è storicamente opposta alle riforme sanitarie di ogni tipo, secondo la rivista del New Yorker. La loro opposizione portò alla rimozione da parte di FDR dell'assicurazione sanitaria nella sicurezza sociale, alla sconfitta del piano assicurativo universale di Harry Truman con la campagna di lobbying più costosa che l'America avesse visto fino a quel momento, e al deragliamento delle riforme di Clinton nel 1992. La rivista sosteneva che i medici si opponevano all'universale assicurazione sanitaria perché temevano che il coinvolgimento del governo avrebbe fatto scendere le tasse.

Allo stesso modo, la Health Insurance Association of American, il braccio di pressione delle organizzazioni per la manutenzione della salute (HMO), ha speso $ 20 milioni nel 1992-1993 per pubblicità televisive, radiofoniche e di stampa ("Harry e Louise") in opposizione alle riforme proposte da Clinton.

I gruppi imprenditoriali resistono alle riforme sanitarie, temendo che i loro costi aumentino, mentre gruppi di consumatori come AARP (ex American Association of Retired Persons) sono ugualmente inflessibili sul fatto che i servizi sanitari non saranno ridotti, né aumentano i costi delle cure.

Raggiungere un compromesso accettabile tra i gruppi avversari è stato elusivo negli ultimi cinque decenni e rimane improbabile oggi.

4. Atteggiamenti pubblici sui servizi governativi

Benjamin Franklin rifletteva la visione dei suoi compagni Padri fondatori quando scrisse: "La vita, la libertà o la fortuna di nessun uomo è al sicuro mentre la nostra legislatura è in sessione". Duecento anni dopo, Ronald Reagan sosteneva che le parole più terrificanti nella lingua inglese Sono: vengo dal governo, e sono qui per aiutarti.

Un sondaggio Pew di ricerca del 2015 ha rilevato che meno di un cittadino su cinque riteneva che il governo potesse essere considerato attendibile per la maggior parte del tempo; un declino dal 1958 quando più di tre su quattro avevano fiducia nel governo. Un sondaggio successivo ha suggerito che gli americani, più di ogni altra nazionalità, ritengono che il successo sia il risultato del loro duro lavoro, non di forze al di là del controllo di un individuo.

Di conseguenza, non sorprende che l'American Enterprise Institute / Los Angeles Times 2016 Poverty Survey abbia rilevato che la maggior parte degli americani, in particolare i conservatori operai, ritengono che "prendersi cura dei poveri" non sia una responsabilità primaria del governo. La maggior parte degli intervistati ritiene che "i programmi governativi generino dipendenza" poiché ci sono molti posti di lavoro disponibili per i poveri, ma preferiscono rimanere sul benessere.

5. Priorità nazionali contrastanti

Tutti i governi prendono decisioni sull'uso dei fondi pubblici, cercando di bilanciare le rispettive esigenze del futuro con il presente, la sicurezza con opportunità e la libertà con moderazione. Le priorità di un paese si riflettono nelle imposte e nelle spese del governo federale:

  • Tasse Secondo i dati dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), gli Stati Uniti riscuotono meno tasse in percentuale del PIL (26, 4% nel 2015) rispetto a trentuno degli altri membri dell'OCSE. Solo i paesi del Messico, Cile, Irlanda e Corea raccolgono meno tasse. La media OCSE è pari al 34, 3% del PIL. Imposte più alte per qualsiasi scopo sono improbabili dal momento che 219 membri repubblicani della Camera dei rappresentanti e 49 senatori repubblicani si sono impegnati a non aumentare le tasse secondo l'organizzazione americana per la riforma fiscale.
  • Grandi categorie di spese . Le quattro maggiori spese sono per la Difesa ($ 609, 3 miliardi, il 15, 9% del budget totale del governo), Programmi sociali ($ 2, 33 trilioni, quasi il 61% della spesa pubblica totale), Istruzione ($ 102, 3 miliardi o il 2, 67% della spesa federale) e Interessi sul debito ($ 229, 1 miliardi o 5, 97% delle spese totali).

6. Selezione avversa

Gli assicuratori sanitari cercano di garantire che la loro popolazione assicurata rifletta le ipotesi attuariali dietro i loro tassi di premio. In altre parole, evitano una base di clienti che potrebbe superare l'utilizzo previsto dei servizi di assistenza sanitaria. Cioè, evitando di avere una percentuale maggiore di assicurati più anziani e malati del previsto. In tali casi, le spese mediche saranno più elevate, generando profitti più bassi e possibilmente perdite.

Prima dell'ACA, gli assicuratori malattia potevano sottoscrivere individualmente potenziali acquirenti di singole polizze. Oggi, la variazione premium si basa esclusivamente sulla posizione geografica, l'età e lo stato di fumatore / non fumatore; né la storia medica né una condizione preesistente possono influenzare le tariffe premium.

Per ridurre il rischio che solo quelli che hanno bisogno di cure mediche immediate acquistino l'assicurazione sanitaria, l'ACA ha richiesto a tutti di avere un'assicurazione sanitaria o pagare una penale progressiva in contanti, a meno che non siano esentati. La penalità è calcolata come il maggiore tra un tasso fisso o una percentuale del reddito. Ad esempio, la sanzione per non aver avuto un'assicurazione sanitaria nel 2016 è stata di $ 2, 085 per una famiglia o quattro per guadagnare $ 60.000. Le commissioni raccolte sono utilizzate per sovvenzionare le perdite delle compagnie di assicurazione derivanti da una selezione avversa inevitabile.

Secondo Modern Healthcare, la sanzione non ha avuto successo nel generare il numero richiesto di giovani e sani iscritti ai nuovi sportelli assicurativi, creando una selezione avversa nella base assicurata di molti assicuratori. Di conseguenza, molti assicuratori si sono ritirati da mercati non redditizi o hanno aumentato sostanzialmente i premi per coloro che acquistano politiche individuali, ampliando ulteriormente il divario tra la sanzione e il costo dell'assicurazione.

Un diritto o privilegio

La questione se l'assistenza sanitaria sia un diritto garantito dalla Costituzione o da un privilegio ha imperversato per decenni. Mentre le parti opposte concordano sul fatto che l'assistenza sanitaria è un "diritto", non sono d'accordo sulla definizione di tale diritto.

  • Conservatori : punti vendita come il contributore della rivista Forbes Avik Roy affermano che l'assistenza sanitaria è un diritto negativo: è obbligo del governo massimizzare il grado in cui i cittadini hanno la libertà di cercare l'assistenza sanitaria di loro scelta. Questa posizione è simile alla visione della professione medica secondo cui l'assistenza medica è una questione tra paziente e medico senza intrusione da parte del governo. Il medico e senatore Rand Paul (R-KY), parlando durante una sottocommissione del Congresso l'11 maggio 2011, ha affermato che definire l'assistenza sanitaria come un diritto significa "hai il diritto di abbattere la mia porta con la polizia, scortami via e forza io a prendermi cura di te. "Altri affermano che l'assistenza sanitaria è una merce fornita da una terza parte ed è meglio fornita attraverso il libero gioco delle forze del mercato. Secondo il dottor Theodore Dalrymple, scrivendo sul Wall Street Journal, "Non esiste il diritto all'assistenza sanitaria, non più del diritto al pollo Kiev ogni secondo giovedì del mese".
  • Progressivi : figure come il senatore Bernie Sanders affermano che il governo ha la responsabilità di assicurare ad ogni cittadino l'accesso alle cure mediche di cui hanno bisogno, indipendentemente dal reddito. L'ex rappresentante Dennis Kucinich (D-OH) equiparava il diritto all'assistenza sanitaria al diritto di voto, nessuno dei quali è basato sulla capacità di pagare. Leader morali come Papa Francesco della Chiesa Cattolica Romana affermano che "La salute non è un bene di consumo, ma piuttosto un diritto universale, e quindi l'accesso ai servizi sanitari non può essere un privilegio." Altre organizzazioni come Amnesty International USA, gli Stati Uniti Anche la Chiesa metodista e il Centro per i diritti economici e sociali hanno ponderato la parte di un diritto, non un privilegio.

Poco dopo essere entrato in carica, il presidente Trump, riferendosi alle sue proposte di modifiche al sistema sanitario dopo l'abrogazione dell'ACA, ha promesso: "Avremo un'assicurazione per tutti. In alcuni ambienti c'era una filosofia che se non puoi pagare per questo, non capisci. Non succederà con noi. . [Loro] possono aspettarsi di avere un'assistenza sanitaria eccellente. Sarà in una forma molto semplificata. Molto meno costoso e molto meglio. "

Abrogazione o riforma: l'American Health Care Act (AHCA)

Le informazioni pubbliche sulla legge sponsorizzata dal repubblicano riflettevano le posizioni conservatrici che:

  • L'accesso alle cure mediche sarà a disposizione di tutti, a condizione che gli individui possano permettersi tale trattamento.
  • La libera concorrenza sul mercato ridurrà i prezzi dell'assistenza sanitaria e migliorerà la qualità dell'assistenza. Questa competizione includerà tutte le fasi dell'assistenza sanitaria tra cui medici, ospedali e strutture, produttori di apparecchiature mediche e produttori e distributori farmaceutici.
  • Le decisioni mediche saranno prese esclusivamente da medici e pazienti.

Mentre i dettagli del piano finalmente negoziato tra i membri della Camera repubblicana sono incompleti, le notizie riportano che la nuova legge avrebbe:

  • Cambia finanziamento e controllo Medicaid . L'AHCA abrogherà l'espansione dell'ACA di Medicaid per coprire più persone e sostituire i finanziamenti esistenti con una quota pro capite o una sovvenzione per blocco statale. Di conseguenza, la futura responsabilità finanziaria federale sarà limitata e gli stati avranno la responsabilità di determinare i requisiti di ammissibilità della copertura. Gli Stati che hanno ampliato la copertura Medicaid nell'ambito dell'ACA continueranno a ricevere maggiori finanziamenti fino al 2020, quando il livello del finanziamento tornerà ai livelli pre-ACA.
  • Sostituire sussidi Obamacare con crediti d'imposta di assistenza sanitaria rimborsabile . I crediti d'imposta rimborsabili per l'acquisto di un'assicurazione sanitaria individuale si applicheranno alle persone - compresi i bambini fino a 26 anni - e si baseranno sull'età, non sul reddito. (Un cinquantenne riceverà un credito di $ 3.500 contro un credito di $ 2.000 per 25 anni, ) I crediti saranno ridotti per i contribuenti con un reddito lordo rettificato modificato superiore a $ 75.000 e saranno limitati alle persone che non hanno copertura tramite un datore di lavoro o piano di assicurazione sanitaria del governo. Per evitare una selezione avversa in base alla quale le persone sane rimandano l'acquisto di un'assicurazione sanitaria fino a diventare malati - lo scopo delle penali in contanti nell'ACA - l'AHCA richiederebbe a chi interrompe la copertura di pagare un aumento del 30% dei premi per un anno.
  • Espandi la copertura degli account di risparmio sanitario . Contributi deducibili dalle tasse nei conti di risparmio sanitario sarebbero aumentati a $ 6.550 per gli individui e $ 13.100 per le famiglie da $ 3.400 e $ 6.750. I fondi sarebbero utilizzati per acquistare un'assicurazione sanitaria altamente deducibile e pagare altre spese mediche definite.
  • Presentare sovvenzioni per l'innovazione statale . Quelli con condizioni preesistenti o che richiedono cure mediche estremamente costose avranno copertura attraverso pool ad alto rischio gestiti dallo stato, in modo simile allo stato pre-ACA. La nuova legge creerebbe un pool di $ 100 miliardi da destinare agli stati tra il 2018 e il 2026. I fondi possono essere utilizzati a discrezione dello Stato per finanziare pool ad alto rischio o implementare politiche che promuovano la partecipazione a piani di assistenza sanitaria privata.
  • Consenti le vendite di assicurazione sanitaria da uno stato all'altro . L'AHCA consentirà agli assicuratori di vendere attraverso le linee statali, che faceva parte delle piattaforme presidenziali dei candidati repubblicani John McCain e Mitt Romney. Secondo la legge attuale, i premi per le persone anziane non possono superare il triplo di quelli degli assicurati più giovani. La proposta aumenterebbe il differenziale al 500%.
  • Penalizzare gli individui con copertura scaduta . Piuttosto che una tassa su coloro che non hanno un'assicurazione sanitaria come richiesto dall'ACA, la proposta repubblicana richiederebbe a coloro che interrompono la copertura di pagare un aumento del 30% dei premi per un anno. Questa disposizione è progettata per ridurre al minimo la selezione avversa.
  • Abrogare le tasse ACA Il piano include tasse su farmaci soggetti a prescrizione medica, farmaci da banco, premi dell'assicurazione malattia e dispositivi medici. Elimina inoltre la tassa del 3, 8% sui redditi da investimenti e l'ulteriore imposta sui salari addizionale dello 0, 9% per le persone che guadagnano più di $ 200.000 ($ 250.000 per le coppie).
  • Elimina i benefici per la salute essenziali . Per ridurre i premi, il piano eliminerebbe o limiterebbe severamente i sussidi previsti da ACA, compresi i servizi di assistenza per la maternità, la salute mentale e l'abuso di sostanze e i servizi di riabilitazione per le persone con disabilità.

Conseguenze probabili dell'AHCA

Il passaggio della legge è, nel migliore dei casi, incerto a causa della resistenza democratica e dell'opposizione di alcuni repubblicani di tassare crediti che considerano "un nuovo diritto" o "luce Obamacare". Se la legge fosse stata approvata senza emendamenti, la le seguenti conseguenze sono probabili:

1. Rifiutare i piani assicurativi forniti dal datore di lavoro

Il ruolo dei datori di lavoro nell'assicurazione malattia svanirà con il progressivo scioglimento delle coperture assicurative per i loro dipendenti, poiché in precedenza eliminavano le pensioni e i posti di lavoro fuori borsa per ottenere maggiori profitti.

Katherine Hempstead della Robert Wood Johnson Foundation afferma che il declino e la scomparsa definitiva dell'assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro è "inevitabile". Il numero di piani di datore di lavoro cessati aumenterà se il Congresso rimuoverà l'esenzione fiscale per la copertura fornita dal datore di lavoro come sostenuto da conservatori come Joseph Antos.

website, employees are likely to be worse off if employers eliminate health care insurance. Secondo Robert Field della Drexel University, commentando il sito web [protetto da email], i dipendenti potrebbero essere peggio se i datori di lavoro eliminano l'assicurazione sanitaria. Si chiede se i soldi spesi per la copertura vengano convertiti in maggiori entrate per i dipendenti: "Ti darebbero tutti i soldi che avrebbero dato alla compagnia assicurativa? Penso che la risposta sia no. "Field osserva inoltre che qualsiasi aumento degli stipendi sarebbe tassabile, limitando i fondi disponibili per comprare l'assicurazione, anche con i crediti rimborsabili previsti dalla legge.

Gli individui che passano da un piano di gruppo scopriranno che i costi amministrativi per i singoli piani sono cinque volte superiori a quelli di un piano di gruppo, secondo Mark Pauley, un professore della Wharton School of Management dell'Università della Pennsylvania.

2. Stripping di copertura dalle politiche di assicurazione sanitaria

Gli assicuratori, liberati dai mandati di Obamacare e dalla supervisione delle commissioni assicurative statali, ridurranno i premi escludendo le costose coperture, aumentando le franchigie e aumentando i co-paga.

Anche se le politiche potrebbero essere più economiche, probabilmente copriranno meno benefici come la maternità e le cure prenatali, i trattamenti di salute mentale o le costose procedure diagnostiche. Le reti di medici e ospedali saranno ulteriormente limitate dal momento che gli assicuratori cercano di ridurre il costo delle cure negoziando prezzi più bassi in cambio di una concorrenza ridotta.

3. Ritornare ai livelli pre-ACA (o superiori) degli individui non assicurati

Mentre i cittadini più giovani potrebbero vedere un calo dei loro premi a causa della fascia di età, gli anziani probabilmente vedranno aumenti significativi del premio (o coperture ampiamente ridotte) dai livelli esistenti. Di conseguenza, più persone andranno "nuda" - senza copertura - per necessità.

Gli americani più anziani sono colpiti in maniera sproporzionata con premi stimati a saltare quasi del 30% per un 64enne a 13.125 $ all'anno. Si uniranno ad altri che non possono permettersi i costi delle piscine autonome ad alto rischio che possono o meno essere sovvenzionate dai governi statali. Questo gruppo si unirà a quelli precedentemente costretti dai ruoli Medicaid.

Standard & Poors Global Market Intelligence ha previsto un ulteriore 4-6 milioni di destinatari Medicaid entro il 2024, mentre l'Ufficio del Bilancio non partigiano del Congresso stima aggiunte di 24 milioni alla popolazione non assicurata.

Alcuni si chiedono se la penalità AHCA per mancanza di copertura - un aumento del premio del 30% per un anno - sia sufficiente per incoraggiare le persone giovani e sane ad acquistare la copertura per qualsiasi costo esagerato. Sfortunatamente, nel mondo reale, le persone si ammalano o si feriscono indipendentemente dal fatto che abbiano o meno un'assicurazione sanitaria. In un numero significativo di casi, richiederanno assistenza.

A partire dal passaggio del Medical Emergency Treatment & Act del 1986, gli ospedali sono tenuti a fornire cure per le condizioni mediche di emergenza incluso il lavoro attivo, indipendentemente dalla capacità di pagamento del paziente. Con maggiori livelli di assicurazioni, gli ospedali pubblici e le loro entità di finanziamento - Stati, contee e città - saranno sollecitati a rompere.

4. Deficit federali aumentati

Molti incolpano Obamacare per il deficit crescente, trascurando le molte tasse destinate a produrre entrate e le sovvenzioni limitate a coloro che guadagnano meno di $ 48.000 all'anno. Il Comitato per un bilancio federale responsabile stima che l'abrogazione dell'ACA eliminerà $ 800 miliardi di tasse nei prossimi dieci anni. Il CBO prevedeva risparmi per il deficit di $ 337 miliardi durante lo stesso periodo.

Non ci sono tasse incluse nel AHCA, e i crediti d'imposta rimborsabili sono disponibili per i percettori di reddito fino a $ 75.000 ogni anno. In altre parole, non ci sono fonti di entrate incluse nella legge per compensare i costi delle sovvenzioni statali per l'innovazione o dei crediti d'imposta rimborsabili.

Parola finale

Fissare il sistema sanitario nazionale è complicato, specialmente quando rifiutiamo le esperienze di altre nazioni industrializzate. Affidarsi alla concorrenza del libero mercato per ridurre i premi mentre si ignorano i fattori costitutivi delle cure mediche è simile al panning dell'oro pazzo.

I costi sanitari sono una funzione dei prezzi del fornitore e dell'utilizzo del paziente. Ridurre i prezzi comporterebbe una riduzione dei redditi per gli ospedali, i medici e le aziende farmaceutiche, un risultato a cui resistono aggressivamente. Allo stesso tempo, limitare l'utilizzo potrebbe aumentare la sofferenza e la mortalità.

Non c'è una risposta facile. Come ha osservato il professor Field, "Se c'è un modo per fornire più copertura per meno soldi, allora [Trump ha] ha una nuova linea di business, anche meglio di resort e hotel."

Cosa ne pensi? Hai una copertura sanitaria? È un diritto o un privilegio?


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