L'acquisto di una polizza di assicurazione sanitaria per la prima volta è, in molti modi, un rito di passaggio - un segnale che sei passato da bambino ad adulto. L'acquisto di una polizza di assicurazione sanitaria è anche una delle acquisizioni più costose che farai durante la tua vita, rivaleggiando con le spese di acquisto di una casa. Allo stesso tempo, la maggior parte delle persone non capisce l'assicurazione sanitaria o le componenti del contratto tra compagnie assicurative e se stessi, spesso apprendendo dal loro sgomento che la copertura che pensavano di avere era in realtà inesistente.
Il modo per evitare di mancare di una copertura sanitaria vitale quando ne hai più bisogno inizia con la comprensione delle nozioni di base sulle politiche.
Una polizza di assicurazione sanitaria è un contratto legale tra una compagnia di assicurazioni e il proprietario della polizza. Generalmente, il contratto è limitato nel tempo, richiede un pagamento da parte dell'assicurato alla compagnia assicurativa (premi) e specifica le varie condizioni in base alle quali la compagnia assicurativa sarà responsabile per i costi dell'assistenza medica dell'assicurato e, eventualmente, della sua famiglia .
Le compagnie di assicurazione calcolano la probabilità e i costi di varie e molteplici cure mediche per le quali saranno responsabili, e stabiliscono un tasso annuo di premio che deve essere pagato dall'assicurato. Negli Stati Uniti, la maggior parte dei pagamenti dei fornitori di servizi medici viene effettuata in base a una "commissione per il servizio", in base alla quale il fornitore viene risarcito in base al tipo e al numero di servizi resi a un paziente, piuttosto che al risultato dei servizi.
Attualmente ci sono sforzi all'interno della comunità sanitaria per utilizzare i risultati del paziente come base per il pagamento, un metodo che molti ritengono ridurrà i costi migliorando nel contempo l'assistenza. Tuttavia, la sostituzione del sistema di rimborso esistente richiederà probabilmente anni. In altre parole, possiamo continuare ad aspettarci che il modello del servizio a pagamento domini l'assistenza sanitaria per qualche tempo.
Il premio dell'assicurazione sanitaria è la tassa che si paga per avere copertura delle condizioni mediche e / o dei trattamenti descritti nella polizza. I premi vengono stabiliti attraverso un processo di sottoscrizione in base al quale i potenziali acquirenti di assicurazione sanitaria sono classificati in categorie di rischio specifiche sulla base di fattori quali età , sesso e anamnesi. Il livello del premio è inteso a riflettere la probabilità che i membri del gruppo assicurato sostengano spese mediche pari al rapporto di perdita previsto o inferiore.
La sottoscrizione è necessaria per evitare la "selezione sfavorevole" - in altre parole, idealmente, i premi sono fissati abbastanza in alto da scoraggiare la partecipazione di coloro che hanno maggiori probabilità di usare l'assicurazione e abbastanza bassi da incoraggiare la partecipazione da parte dei meno propensi a usarlo. La sottoscrizione assicura che le persone che acquistano l'assicurazione sanitaria sono una vera e propria selezione incrociata di rischi e non rappresentano solo coloro che acquistano l'assicurazione sanitaria perché sono malati o si aspettano di averne bisogno.
L'assicurazione sanitaria di solito richiede che l'assicurato coperto sostenga una parte del rischio pagando le spese mediche iniziali fino a un livello concordato prima che l'assicurazione sanitaria sia soggetta al pagamento. All'aumentare della franchigia, il premio diminuisce. Ad esempio, una franchigia annua di $ 3000 richiederebbe all'assicurato di pagare i primi $ 3.000 in spese mediche prima che la compagnia assicurativa paghi o rimborsino qualsiasi richiesta.
Franchigie possono essere applicate alle persone o ai gruppi familiari. Ad esempio, la politica potrebbe avere una franchigia individuale di $ 3.000 e una franchigia di $ 5.000 per famiglia. In questo caso, la compagnia assicurativa pagherebbe le richieste mediche dell'individuo quando le spese accumulate per quell'individuo supererebbero $ 3.000 o quando la spesa familiare totale supera $ 5.000, anche se il totale delle richieste di nessun individuo è pari a $ 3.000.
Oltre alla franchigia, gli assicurati sono solitamente tenuti a pagare una parte del costo di ogni trattamento medico coperto per ridurre l'uso frivolo dei servizi medici. Mentre i co-paga più alti riducono l'esposizione totale della compagnia di assicurazione, l'importo della co-pay per incidente è raramente abbastanza alto da determinare una sostanziale riduzione del premio per la polizza.
Al fine di condividere il rischio e limitare l'utilizzo eccessivo, i contraenti rimangono responsabili per un livello di spesa concordato, di solito pari all'80%. Questo limite è dopo la detrazione della quota di partecipazione.
Ad esempio, supponiamo che una persona assicurata di nome Joe abbia rimosso una cisti per un costo totale di $ 2, 500. Dopo aver pagato la co-paga di $ 50, la compagnia assicurativa pagherebbe l'80% dei restanti $ 2, 450 o $ 1, 960. La quota di Joe del costo sarebbe il co-pagamento ($ 50) più il restante 20% dell'importo dopo il co-pay ($ 490). Il suo costo totale fuori dalla tasca sarebbe di $ 540.
Normalmente le polizze assicurative sanitarie coprono tutte le spese mediche. La spesa non coperta può essere definita da condizioni mediche, tipo di trattamento o fornitore di servizi medici. Ad esempio, la maggior parte degli assicuratori malattia non copre interventi di chirurgia estetica, come lifting del viso, addominoplastica o chirurgia bariatrica (obesità ), tranne in alcune rare occasioni. Gli assicurati restano al 100% responsabili per qualsiasi trattamento o spesa esclusi, e tali spese non si applicano all'importo deducibile definito nella polizza.
L'assicurazione sanitaria non è a tempo indeterminato. Le compagnie di assicurazione di solito limitano l'ammontare della responsabilità a cui sono esposte, delineando l'importo massimo per il quale pagheranno le spese mediche. Questi limiti di solito vanno da $ 500.000 a $ 1 milione e possono durare una vita, annuale o entrambi.
Ad esempio, potresti avere un limite annuale di $ 100.000 e un limite di vita di $ 500.000. Ciò significa che l'assicuratore pagherebbe fino a $ 100.000 in un periodo di 12 mesi, ma coprirebbe i costi totali fino a $ 500.000 accumulati. Quindi se spendessi il massimo di $ 100.000 permessi all'anno, avresti $ 400.000 rimandati che l'assicuratore pagherebbe. Una volta raggiunto il limite, l'assicuratore malattia cesserà i pagamenti. Il contraente sarà responsabile del pagamento di tutti i costi dopo il raggiungimento del limite massimo.
Mentre un limite di copertura di $ 1 milione può sembrare grande, gli acquirenti dovrebbero rendersi conto che non è necessariamente il caso. Ad esempio, un bambino prematuro può richiedere settimane di ricoveri in ospedale e numerose operazioni, richiedendo centinaia di migliaia di dollari di assistenza. I trapianti di organi sono molto costosi e possono anche raggiungere limiti se ci sono complicazioni. Mentre i limiti di copertura più elevati sono talvolta disponibili, l'accordo per aumentare la copertura massima di solito richiede negoziazione, sottoscrizione aggiuntiva e un premio più elevato.
Se si desidera un limite di copertura più elevato, è necessario collaborare con l'assicuratore per concordare i limiti prima dell'acquisto della polizza. È improbabile che gli assicuratori aumentino i limiti di una politica già in vigore poiché la necessità di aumentare la copertura di solito è presente prima che la richiesta venga formulata.
Prima di acquistare una politica, prestare particolare attenzione al linguaggio della politica. In questo modo, puoi garantire che la copertura desiderata sia adeguata per soddisfare le tue potenziali esigenze.
Al contrario dei limiti di copertura, questa componente si applica all'esposizione massima dell'assicurato per il pagamento mentre è in vigore il contratto di assicurazione sanitaria. Una volta raggiunto il limite di spesa, la compagnia di assicurazione paga tutti i costi coperti futuri (anche se i co-pays e le esclusioni rimangono in vigore) fino al limite di copertura.
Ad esempio, se il massimale out-of-pocket è $ 3, 000 all'anno, una volta che l'assicurato paga tale importo, la compagnia assicurativa pagherà il 100% delle spese coperte meno i singoli co-paga per ciascun servizio.
Uno dei maggiori vantaggi accessori per i titolari di polizze di assicurazione sanitaria è il programma di pagamenti a tariffa scontata negoziato tra assicuratore e fornitori e fornitori medici. In alcuni casi, l'importo effettivamente pagato per il trattamento sarà dal 30% al 40% delle tariffe "normali e abituali" del fornitore. Ad esempio, un servizio che costerebbe $ 1.000 a un paziente non assicurato potrebbe essere fornito ai contraenti da $ 300 a $ 400 o anche meno. Ogni assicuratore negozia uno sconto con i fornitori in base al numero di assicurati dell'assicuratore e all'utilizzo previsto dei servizi del fornitore.
In base alle tariffe da addebitare, medici, ospedali e altri fornitori di servizi medici saranno inclusi in una rete definita:
Questo è il processo attraverso il quale un contraente dell'assicurazione sanitaria ottiene l'approvazione preventiva di una procedura medica, o l'approvazione di vedere uno specialista per garantire che il servizio o la visita è coperto. La maggior parte degli assicuratori richiede un'autorizzazione preventiva prima di accettare di coprire una visita a un medico specialista.
Gli assicurati devono notare che la preautorizzazione non è una garanzia che il servizio sarà coperto, ma piuttosto che è l'intento dell'assicuratore di coprire il servizio in attesa di revisione del reclamo e la determinazione che il servizio era necessario. Molti trattamenti non critici richiedono preautorizzazione e di solito è responsabilità del contraente sapere se è richiesta la preautorizzazione. Il mancato ottenimento della preautorizzazione può comportare il rifiuto del pagamento di un reclamo.
Gli assicurati dovrebbero prestare particolare attenzione ai requisiti di pre-autorizzazione quando vedono uno specialista su indicazione del proprio medico di base. Molti operatori sanitari di base sono in rete, ma possono rinviare inconsapevolmente il loro paziente a uno specialista fuori dalla rete. In tali casi, il paziente sarà penalizzato dal pagamento di una spesa più elevata e potrà avere il reclamo negato interamente.
In genere, gli assicuratori inviano una spiegazione del pagamento di un credito medico dopo che è stato giudicato o approvato dall'assicuratore. L'EOB descrive in generale ciò che è stato coperto e ciò che è stato escluso, così come le commissioni contrattuali finali per il servizio, la proporzione delle tasse pagate dalla compagnia di assicurazione (e l'importo che rimane responsabilità del paziente) e una spiegazione di come sono stati calcolati i vari importi.
Gli assicurati dovrebbero sempre rivedere l'EOB per determinare se il pagamento è stato in linea con la loro comprensione della politica di assicurazione sanitaria.
La maggior parte degli assicuratori sulla salute si affidano a sistemi di informazione legacy più vecchi per esaminare ed effettuare i pagamenti delle richieste; questi sistemi sono stati modificati ripetutamente nel corso degli anni, quindi si verificano spesso errori. Ad esempio, alcuni esperti affermano che gli errori si verificano nell'8% -10% delle richieste giudicate. Di conseguenza, è probabile che tu abbia crediti negati o inadeguatamente pagati.
Se e quando si verifica un errore, tieni presente che il personale della compagnia di assicurazioni può essere altrettanto confuso e confuso di te. Essere arrabbiati o bellicosi non ti aiuterà a raggiungere i risultati che desideri.
Quando si contesta una decisione di reclamo da parte della compagnia di assicurazione, utilizzare la seguente procedura:
La buona salute è la risorsa più preziosa e dovrebbe essere protetta a tutti i costi. Mentre i nostri sistemi assicurativi sanitari e sanitari americani sono nel bel mezzo di una massiccia revisione, il valore dell'assicurazione sanitaria non può essere sopravvalutato.
Essere senza assicurazione sanitaria può comportare un trattamento ritardato e centinaia di migliaia di dollari di spesa, anche bancarotta, in caso di incidente, malattia mortale o sviluppo di una condizione cronica. Proteggi te stesso e la tua famiglia, essendo un acquirente informato dell'assicurazione sanitaria che si adatta alle tue particolari esigenze.
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(credito fotografico: Bigstock)
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